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醫保監控出新招 管好百姓救命錢
我市醫療服務監控、智能審核系統9月將正式上線運行

2014-8-7 9:21:03    來源：焦作日報

    記者昨日從市社會醫療保險中心獲悉，我市基本醫療保險醫療服務監控系統、醫療保險陽光智能審核系統將于9月正式上線運行。屆時，該中心將對市直60余家定點醫療機構所有醫療服務的每一筆費用實時進行監控，確保醫保基金安全運行。

  據了解，目前，我市市直參加城鎮職工醫保、城鎮居民醫保共有50萬余人，冒名使用他人的醫保卡、用醫保卡購買日用品等問題并不少見。近年來，隨著基本醫療保險全覆蓋和即時結算全面實施，醫療需求釋放，就診次數、費用大幅增加，欺詐騙保風險也隨之加大。

  2013年5月，我市被人社部列入全國45個基本醫療保險醫療服務監控重點聯系城市之一，此舉開啟了我市醫療服務監控信息化的新時代。

  今年上半年，該中心積極籌集資金，安裝了由人社部研發的基本醫療保險醫療服務監控系統，旨在通過強化對各醫療機構的服務監管，對過度醫療服務、欺詐違規等問題進行監控，以日常就醫行為的事后監控為主，對已明確的違規就醫行為將在醫保結算系統中實現事中控制，并通過接口將提示性信息傳遞至醫療機構和零售藥店實現事前預防。如發現參保人連續住院時間超過90天、個人用藥比例低于10%、參保人兩次住院時間間隔小于3天等反常規情況，系統將會進行報警。

  我市參保定點醫療機構共有60余家，以往醫保監控，主要依靠人工抽查審核，費時費力且操作隨意性大，存在較大的管理漏洞。為了解決這一難題，我市還安裝了醫療保險陽光智能審核系統，采用統一的審核標準，設置非基本醫療保險目錄、超限定療程、限兒童、限定醫院類型級別報銷、超限定頻次、限就醫方式6條規則，對市直所有醫保診療單據進行全面、精準、高效、智能化審核。

  “該系統可對每一份問題單據或違規單據進行標識，自動提示其存在的問題或違規原因，并自動鏈接到對應的醫保政策或臨床知識庫，便于人工核查。”該中心副主任龐素清介紹。該系統從7月1日試運行以來，對今年3月份、4月份醫保費用進行了初步審核，發現違規現象最多的是每天不按時上傳“一日清單”。

  目前，該中心根據定點醫療機構申請，確定5家定點醫療機構作為試點進行聯網監測，9月份正式上線運行。

  據悉，目前，我市已經和各定點醫療機構簽訂了醫療服務協議，如果發現違規行為，該中心將嚴格按照協議對撥付資金進行扣減，并依法對醫療機構進行相應的處罰。（記者杜玲 通訊員張國富）

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