我市對困難群眾實(shí)施商業(yè)保險醫(yī)療救助
更新時間：2014-5-12 8:47:45 來源：焦作日報
本報訊（記者李新和）記者近日從市民政局獲悉，根據(jù)《社會救助暫行辦法》和醫(yī)療救助有關(guān)政策，市政府辦公室日前印發(fā)了《焦作市困難群眾商業(yè)保險醫(yī)療救助實(shí)施辦法的通知》（以下簡稱通知），決定對困難群眾實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療救助。
焦作市困難群眾商業(yè)保險醫(yī)療救助，是通過政府投入資金購買商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)服務(wù)的方式，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和政府醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，對困難群眾實(shí)施的補(bǔ)充醫(yī)療救助。這次商業(yè)保險醫(yī)療救助遵循的原則是：救助水平與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和政府醫(yī)療救助制度相銜接；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)運(yùn)作，政府部門監(jiān)管；堅持公平、公正、方便、及時的原則。
救助對象是具有本市戶口，參加我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療且符合下列條件之一的居民：最低生活保障對象；縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員。其他特殊困難人員主要是指重點(diǎn)優(yōu)撫對象，低收入家庭中的老年人、殘疾人和重特大疾病對象等。
商業(yè)保險醫(yī)療救助年度是指自然年度。保險合同期間追溯為每年的1月1日起至12月31日止，以救助對象出院時間為準(zhǔn)。救助對象一個年度內(nèi)住院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定基本醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷（賠付）和民政部門按醫(yī)療救助政策給予醫(yī)療救助，并在個人承擔(dān)5%后，剩余部分由商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額賠付。救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“一站式”醫(yī)療救助結(jié)算時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付商業(yè)保險醫(yī)療救助賠付金，商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核后直接支付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在未建好“一站式”救助結(jié)算平臺期間，經(jīng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷（賠付）和民政部門醫(yī)療救助后，救助對象到商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工結(jié)算。采取手工結(jié)算時，救助對象應(yīng)在民政部門醫(yī)療救助結(jié)算后3個月內(nèi)，到商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理賠付手續(xù)，并提供身份證件原件及復(fù)印件；最低生活保障證原件及復(fù)印件；縣級民政部門蓋章認(rèn)定的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單復(fù)印件；定點(diǎn)醫(yī)院診斷書、出院證明或病歷復(fù)印件；定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表；銀行存折或一卡通及復(fù)印件；民政部門認(rèn)定需要提供的其他材料。商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到救助對象提交資料后，應(yīng)在15個工作日內(nèi)完成資料審核，并將賠付金支付到救助對象提交的個人賬戶。
通知強(qiáng)調(diào)，民政部門應(yīng)建立投訴受理渠道，加強(qiáng)對商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)救助對象合法權(quán)益。商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與“一站式”救助結(jié)算系統(tǒng)對接，加強(qiáng)對醫(yī)療行為的監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，確保救助對象享受高效、便捷、優(yōu)質(zhì)、合理醫(yī)療救助服務(wù)。
